Nieuwe patiënt? Meld u hier aan!
Patiëntenportaal
Home
Onze praktijk
Afspraak maken
Herhaalrecept
Urineonderzoek
Reizigersadvisering
Medewerkers
Toestemming gegevensuitwisseling
Menu
Home
Onze praktijk
Afspraak maken
Herhaalrecept
Urineonderzoek
Reizigersadvisering
Medewerkers
Toestemming gegevensuitwisseling
Nieuwe patiënt? Meld u hier aan!
Patiëntenportaal
Home
Onze praktijk
Afspraak maken
Herhaalrecept
Urineonderzoek
Reizigersadvisering
Medewerkers
Toestemming gegevensuitwisseling
Menu
Home
Onze praktijk
Afspraak maken
Herhaalrecept
Urineonderzoek
Reizigersadvisering
Medewerkers
Toestemming gegevensuitwisseling
SOA Vragenlijst
"
*
" geeft vereiste velden aan
Persoonlijke gegevens
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboorte datum
*
MM slash DD slash JJJJ
Telefoon
*
E-mailadres
*
Risico inventarisatie
Heeft u wel eens eerder een SOA spreekuur bezocht?
*
Ja
Nee
Indien ja: wat is er toen getest?
Indien ja: Is er iets uitgekomen en wanneer was dat?
Wat is nu de reden dat u voor een SOA spreekuur komt?
*
Heeft u klachten?
*
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Heeft u wisselende contacten en hoeveel?
Met
Mannen
Vrouwen
MSM
Was dit
Veilig
Onveilig
Kan er evt sprake zijn van zwangerschap?
Ja
Nee
Uit welk land komt u
Uit welk land komen uw ouders
Uit welk land(en) komen uw sekspartners
Heeft u wel eens seksueel contact gehad tegen betaling?
Ja
Nee
Heeft u wel eens drugs gebruikt per injectie?
Ja
Nee
Bent u ingeënt tegen Hepatitis B
Ja
Nee
Bij indicatie om Hep B te testen
Op welke manier?
Vaginaal
Oraal
Hoelang geleden vond het laatste seksuele contact plaats
Overige belangrijke informatie of opmerkingen