SOA Vragenlijst

"*" geeft vereiste velden aan

Persoonlijke gegevens

Naam*
MM slash DD slash JJJJ

Risico inventarisatie

Heeft u wel eens eerder een SOA spreekuur bezocht?*
Heeft u klachten?*
Met
Was dit
Kan er evt sprake zijn van zwangerschap?
Heeft u wel eens seksueel contact gehad tegen betaling?
Heeft u wel eens drugs gebruikt per injectie?
Bent u ingeënt tegen Hepatitis B
Bij indicatie om Hep B te testen
Op welke manier?