Nieuwe patiënt? Meld u hier aan!
Patiëntenportaal
Home
Onze praktijk
Afspraak maken
Herhaalrecept
Urineonderzoek
Reizigersadvisering
Medewerkers
Toestemming gegevensuitwisseling
Menu
Home
Onze praktijk
Afspraak maken
Herhaalrecept
Urineonderzoek
Reizigersadvisering
Medewerkers
Toestemming gegevensuitwisseling
Nieuwe patiënt? Meld u hier aan!
Patiëntenportaal
Home
Onze praktijk
Afspraak maken
Herhaalrecept
Urineonderzoek
Reizigersadvisering
Medewerkers
Toestemming gegevensuitwisseling
Menu
Home
Onze praktijk
Afspraak maken
Herhaalrecept
Urineonderzoek
Reizigersadvisering
Medewerkers
Toestemming gegevensuitwisseling
Reisanamneseformulier
"
*
" geeft vereiste velden aan
Uw gegevens
Geslacht
*
M
V
Voorletter(s)
*
Achternaam
*
Geboortedatum
*
Geboorteland
*
Datum van immigratie
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoon
Gewicht
Beroep
Burger Service Nummer
*
Reisgegevens
Reden van de reis
vakantie
werk
familie- of vriendenbezoek
vestiging
stage
anders
Toelichting reden van reis
Accomodatie
hotel/pension
appartement
camping/tent
guesthouse/lodge/hut
bij lokale bevolking
bij familie/vrienden
(cruise)schip
anders
Licht acomodatie toe
Risicovolle activiteiten tijdens de reis
verblijf > 2.500m hoogte
omgang met dieren
(water)sport
seks, tatoeage of piercing
medische (be)handelingen
anders
Toelichting risicovolle activiteiten
Reisgezelschap
geen (individuele reis)
partner/gezin
familie/vrienden
groep
anders
Toelichting reisgezelschap
Bestemming 1 - land
*
Bestemming 1 - Gebied/regio/plaatsnamen
Bestemming 1 - startdatum
*
Bestemming 1 - einddatum
*
Bestemming 1 - einddatum
*
Bestemming 1 - aantal dagen
*
Medische gegevens
Bent u onder behandeling of controle van een arts?
*
Ja
Nee
Naam en reden
Is deze op de hoogte van uw reis?
Ja
Nee
Lijdt u aan een chronische ziekte?
*
Ja
Nee
Welke ziekte?
suikerziekte
epilepsie
hart- of vaatziekte
stollingsstoornis
kanker
psoriasis
nierziekte
hiv/aids
maardarmziekte
anders
Toelichting welke ziekte
Gebruikt u medicijnen of de (anticonceptie) pil?
*
Ja
Nee
Welke medicijnen?
Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis of een ander psychisch probleem gehad?
*
Ja
Nee
Welke stoornis/probleem?
depressie
psychose
angststoornis
verslaving
anders
Toelichting psychische stoornis/probleem
Bent u ergens allergisch voor?
*
Ja
Nee
Welke allergieën?
kippeneieren/kippenei-eiwit
bijen- of wespengif
medicijnen (licht toe)
anders (licht toe)
Toelichting allergieën
Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed?
*
Ja
Nee
Reden
Heeft u een pacemaker of een vaatprothese?
*
Ja
Nee
Welke?
pacemaker
kunsthartklep
stent
anders
Toelichting pacemaker/vaatprothese
Bent u ooit geopereerd?
*
Ja
Nee
Aard operatie(s)
Wordt u bestraald, krijgt u een chemokuur, of heeft u één van beiden ooit ondergaan?
*
Ja
Nee
Datum en reden
Bent u zwanger of van plan dat binnenkort te worden?
*
Ja
Nee
Aantal weken zwanger
Geeft u borstvoeding?
*
Ja
Nee
Heeft u geelzucht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald?
*
Ja
Nee
Bent u ooit gevaccineerd?
*
Ja
Nee
Welke vaccinaties?
als kind
in militaire dienst
i.v.m. een reis
anders
Toelichting vaccinaties
Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van vaccinaties, bloedafname of malariatabletten?
*
Ja
Nee
Welk vaccin / malariatabletten?
Welke bijwerkingen
flauwvallen
koorts
huiduitslag
anders
Toelichting bijwerkingen
Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad?
*
Ja
Nee
Aard problemen
Draagt u contactlenzen?
*
Ja
Nee
Type contactlens
hard
zacht
Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid?
*
Ja
Nee
Welke klachten?
Zijn er nog bepaalde zaken die u besproken wilt hebben
Ja
Nee
Welke zaken wilt u bespreken?
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.